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L'adhérant, ou son représentant légal, accepte de céder leurs droits à l'image au club dans le cadre d'une utilisation commerciale

L'adhérant, ou son représentant légal, ne souhaite pas céder leurs droits à l'image

Nom-Prénom représentant légal (pour les mineurs)

Téléphone représentant légal (pour les mineurs)

Précisions si nécessaire (allergie, asthme, complément sur les coordonnées, .....)

N°Licence FFA

Nationalité *

Année 2023-24

Suivi santé 23-24

Je suis ANCIEN licencié, et j'ai effectué la démarche auprès de la FFA sur mon espace licencié

Je suis NOUVEAU licencié, j'attend le lien de la FFA pour me mettre en conformité

Je suis un MINEUR, j'ai répondu NON à toutes les questions du Questionnaire de santé

Si je dois fournir un Certificat médical je le dépose ICI

Année 2024-25

Suivi santé 24-25

Je suis ANCIEN licencié, et j'ai effectué le Parcours Santé sur mon espace licencié de la FFA

Je suis NOUVEAU licencié, j'attend le lien de la FFA pour finaliser mon Parcours Santé

Bénéficiaire d'un dispositif d'aide au financement de la pratique associative ?

Votre (ou vos) dispostifs ?

AUCUN

Autre (je complète le champ suivant)

Carte TATTOO

Chèque vacances ANCV

Pass Région

Pass Sport

Autre(s) dispositif(s) ?

Montant total de la (ou des) réduction(s)

Document justificatifs des réductions (PDF)

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